Bereidingscentrum Formulier melden bijwerkingen Formulier melden bijwerkingen Farmacovigilantie FacebookDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Instelling melderNaam melder Voornaam Achternaam Functie melderTelefoonnummerProductnaam en sterkteArtikelnummerChargenummerToegediende hoeveelheid (in mg)Leeftijd (patiënt)Geslacht patiënt Man Vrouw Opmerking/bijwerking (beschrijf hieronder zo nauwkeurig mogelijk welke effecten er als gevolg van het gebruik van het middel zijn opgetreden, hoeveel tijd tussen toedienen en het effect heeft gezeten en welke acties daarop zijn uitgevoerd)Datum start geneesmiddelMaandMaand123456789101112DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Datum optreden ongewenst effectMaandMaand123456789101112DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ernst ongewenst effect Ernstig* Niet ernstig *=(verlengde)ziekenhuisopname/overlijdenHeeft u de bijwerking gemeld bij het Lareb? Ja Nee Aanvullende vragen of opmerkingenWenst u een schriftelijke terugkoppeling? Ja Nee E-mailadres(Vereist)
